Datos FILIACIÓN

Dirección

Profesión

PERFIL DEPORTIVO

¿Qué deportes practicas?

¿Equipo?

¿Nombre Entrenador?

¿Categoria Actual (Infantil, Senior, Masters, etc)?

Nivel Deportivo
EscolarHoobyAficionadoAmateurProfesional

¿Estas Fedederado?
SiNo

¿Cuantos días a la semana entrenas?
01234567

¿Cuantas horas al día?
012345678más

¿Cuáles son tus objetivos a largo plazo?

¿Y a corto plazo? (pocas semanas o meses vista)?

Datos HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿ALGUIEN DE SUS FAMILIARES DIRECTOS TUVO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDAD?
¿ QUE FAMILIAR?

ANTECEDENTES PERSONALES

¿USTED HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS DURANTE EL EJERCICIO?
¿CUANDO?

Tos

¿LE HAN DIAGNOSTICADO EN ALGUNA OCASIÓN?
¿CUANDO?

¿Actualmente has seguido el pograma de Vacunación?
SiNo

¿Recuerda cuando puso la última vacuna Antitetánica?

¿Ha puesto otras vacunas? (Gripe, Hepatitis, …)

EXPLÍQUELO BREVEMENTE

¿Es alérgico a algo? (Fármacos, alimentos,...)

¿Está tomando algún medicamento?

¿Ha estado hospitalizado alguna vez?

¿Ha tenido alguna enfermedad importante?

¿Ha sufrido algún traumatismo importante?

¿Ha sido operado de algo?

APARATO LOCOMOTOR

¿CUÁNDO Y EN QUE ZONA DEL CUERPO? ¿Tuvo alguna lesión importante?

¿Tuvo alguna luxación, fractura y/o esguince?

¿Tuvo alguna articulación inflamada?

¿Sufre calambres o problemas musculares con frecuencia?

¿Usa plantillas u ortesis?

¿Tiene actualmente alguna secuela?

¿Tiene actualmente alguna molestia o dolor?
SiNo

¿Donde?

OTROS

¿Realiza revisiones periódicas al Dentista?¿Fecha última cita?

¿Realiza revisiones de Oftalmología?¿Tiene algún problema de visión?

¿Tiene algún problema de oído, equilibrio?

¿Tiene algún problema con las comidas?

¿Sufre diarrea o estreñimiento habitualmente?

¿Tiene problemas al orinar?

¿Orina con frecuencia, se levanta por la noche a orinar?

¿Realiza revisiones periódicas de Próstata?

¿Sufre infecciones de Orina, cálculos en riñón, ...?

¿Sufre de hemorroides, tiene varices, se le hinchan las piernas, ...?

¿Cuántas horas duerme habitualmente?

EN CASO DE MUJER

¿Fecha de la última regla?

¿Número de Gestaciones?¿Partos?¿Cesáreas?¿Abortos?¿Legrados?

¿Fecha última revisión Ginecológica?

COMENTARIOS

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